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Formular V. 
Impfliste. 
    
  
  
  
  
  
  
  
8 Des Vaters, Pflegee „„Art der Impfung. .13 5 Ursache, 
S Des Impflings — 5 4 S B— S 
vaters oder Vormund 3S* 215 ——– ½ *8 weshalb von 
S ————— E E—der Impfung 
Voor- Stand ’1bstand 
S. und Tag enE Zgenommen ist.ngen. 
und Name. und ESe □# S Su — — ri 
Zuname der Woh r“ 5 - 2 Vor-Gänz- 
. ohnun — Obr= Ganz= 
* Geburt. 8. *m1S8 5 S 188 * 2läufig. lich. 
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7 8 9. 10. 11. 112. 13. 14. 15. 16 17 18. 19. 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Bemerkung. Der Impfarzt empfängt die Liste, nachdem sie in den ersten sechs Colonnen von der Behörde oder — bei der späteren 
Impfung (Wiederimpfung) — von den Schulvorstehern ausgefüllt ist. Er füllt seinerseits die übrigen Colonnen aus. 
Ist der Impfpflichtige gestorben oder weggezogen, so ist dies in der Colonne 19 zu vermerken. 
Die Privatärzte haben für die von ihnen Geimpften entsprechende Listen aufzustellen und vollständig auszufüllen.