D. 
D. unterzeichntee bezeugt hierdurch, daß der Auszahlung der 
........ Mark . . Pf. betragenden Vergütung für die durch das Feuer in 
.................. am................"erlittenen 
Mobiliar-Brandschädenseitender........... Feuerversicherungsgesellschaft 
ein Bedenken nicht entgegensteht. 
Hierüber ist dieses 
Zeugniß 
unter gewöhnlicher Vollziehung ausgestellt worden. 
(Der Stadtrath, N. N., Bürgermeister.) 
(Der Bürgermeister, N. N.) 
(Der Gemeindevorstand, N. N.) 
(Die Königliche Amtshauptmannschaft, 
N. N., Amtshauptmann.)