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über nachbemerkten Unglücksfall, bez. Selbstmord. 
1) Ort der Auffindung (mit Angabe des Gemeindebezirks oder Gutsbezirks): 
2) Jahr, Tag und Stunde der Auffindung: (Diese Zahlen sind mit Buchstaben zu 
schreiben.) « 
3) Ort (mit Hinzufügung des Gemeindebezirks oder Gutsbezirks) wo sich der Unglücks— 
fall oder die Entleibung zugetragen hat: 
4) Jahr, Tag und Stunde des Unglücksfalles oder der Entleibungshandlung: (Diese 
Zahlen sind mit Buchstaben zu schreiben.) 
5) Ort des Ablebens des Verstorbenen: 
6) Jahr, Tag und Stunde des Ablebens: 
7) Vor= und Familienname des Verunglückten oder Selbstmörders: 
8) Geburtsjahr und Geburtstag: 
(Ist weder Tag noch Jahr der Geburt bekannt, so ist das ungefähre Alter anzugeben.) 
9) Stand, Beruf, Gewerbe, Arbeits= oder Dienstverhältniß: 
10) Religion: 
11) Wohnort: 
12) Geburtsort: 
13) Ob ledig? verheirathet? verwittwet? geschieden? 
14) Vor= und Familienname des Ehegatten: 
15) Ob Kinder und wie viel?