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Teichenpaß. 
Die nach Vorschrift eingesargte Leiche de 
zu an (Todesursache) 
* am ten 19 
verstorbenen jährigen 
(Stand, Vor= und Zunamen des Verstorbenen, bei Kindern Stand der Eltern) soll 
mittels von über 
nach zur Bestattung gebracht werden. Nachdem zu dieser Über- 
führung dem Begleiter der Leiche') (Stand und Name die Genehmigung 
erteilt worden ist, werden sämtliche Behörden, deren Bezirke durch diesen Leichentransport 
berührt werden, ersucht, diesen ungehindert und ohne Aufenthalt weiter gehen zu lassen. 
den ten 19 
(Unterschrift.) 
*) Im Falle des § 2 Absatz 4 sind die Worte: „dem Begleiter der Leiche“ zu streichen.