Fortlaufende Zahl. 
  
  
  
Gemeindebezirk. 
5 
  
  
Ortschaft. 
#. 
  
Familien= und Taufname 
Impfpflichtigen. 
des 
  
  
oder der Mutter, dann 
Name und Stand des Vaters 
der □r 
Pflegeeltern oder des Vor- 
mundes. 
  
  
Tag und Jahr der Geburt. S# 
  
Im Vorjahre wegen Krankheit 
von der Impfung zeitlich befreit. 
  
  
Im Vorjahre ohne Erfolg #5 
geimpft. 
  
  
Im Vorjahre aus Ungehorsam 
nicht zur Impfung gebracht. 
  
S 
  
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(0s 
  
wegen ungehorsamen A 
Ausbleibens. 
  
  
wegen des durch Krank- 
heit entschuldigten Aus= B. 
bleibens. 
  
wegen erfolgloser Im- 
pfung vor sechsmaliger C. 
Wiederholung. 
  
1 
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Wegen Erstehung der natür- 
lichen Blattern-Krankheit 
der Impfung befreit. 
von 
4 
  
  
  
Anmerkungen. 
1• 
  
  
OIht 
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