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Anlage 1.
Anzeige eines Falles von
1. Aussatz (Lepra) oder Aussatzverdacht. — 2. Bißverletzung
durch ein tolles oder tollwutverdächtiges Tier. — 3. Cholera (asiatische) oder
Choleraverdacht — 4. Diphtherie (Rachenbräune). — 5. Fleckfieber
(Flecktyphus) oder Fleckfieberverdacht. — 6. Fleisch-, Fisch- oder
Wurstvergiftung. — 7. Gelbfieber oder Gelbfieberverdacht. —
8. Genickstarre (übertragbare). — 9. Kindbettfieber (Wochenbett-, Puer-
peralfieber). — 10. Körnerkrankheit (Granulose, Trachom). — 11. Lungen-
und Kehlkopftuberkulose (nur bei Todesfällen). — 12. Milzbrand. —
13. Pest (orientalische Beulenpest) oder Pestverdacht. — 14. Pocken
(Blattern) oder Pockenverdacht. — 15. Rotz. — 16. Rückfallfieber
(Febris recurrens). — 17. Ruhr, übertragbare (Dysenterie). — 18. Scharlach
(Scharlachfieber). — 19. Tollwut (Lyssa). — 20. Trichinose. — 21. Typhus
(Unterleibstyphus).
(Das Zutreffende ist zu unterstreichen.)
Ort der Erkrankung: …
Wohnung (Straße, Hausnummer, Stockwerk): …
des Erkrankten Familienname: … Geschlecht: männlich, weiblich. (Zutreffendes ist zu unterstreichen.) Alter: … Stand oder Gewerbe: …
Stelle der Beschäftigung: …
Tag der Erkrankung: …
Tag des Todes: …
Sind schulpflichtige Kinder in dem Hausstande vorhanden? …
Name und Wohnung des behandelnden Arztes: …
Bemerkungen (insbesondere auch ob, wann und woher zugereist): ..
. . . . . ‚ den . ten . . . . 19.
(Unterschrift.)
Anlage 2.
Liste der Fälle von . . . . . . . . . . . .
1.| 2.| 3.| 4.| 5.| 6. | 7.| 8.|9.|10.| 11.| 12.
Ort| Wohnung| Des Erkrankten| Tag| Name| Bemerkung
(ob, wann und woher
der | (Straße, | Fa- | Geschlecht| Stand| Stelle| und Wohnort| zugereist;
Er-| Haus-| Alter | oder| der Be-| der Erkrankung| der Anzeige| des Todes| des| bakteriologisch festgestellt,
kran-| nummer,| milien-| Ge-| schäfti-| behandelnden| wann und von wem;
name| Infektion durch Milch,
kung| (Stockwerk)| männlich| weiblich | Jahre | werbe| gung Arztes| Wasser u. dgl. m.
