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III.
Giltig zum Zwecke der Beerdigung.
In das Sterberegister des unterzeichneten Standesbeamten ist heute unter Nr.
eingetragen worden, daß
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wohnhafffti. »....... alt,
am 187 um Uhr . . mittags verstorben ist.
, den 187
Der Standesbeamte
W. .
