Lau- 
fende 
Nr 
1 
  
Vor- 
und 
Zuname. 
  
  
  
Der zur Wieder- 
impfung vorzustellenden 
Kinder 
Jahr 
und Tag 
er 
Geburt. 
8 
  
Name. 
4 
  
Pflegevaters oder 
Vormundes 
— 
J 
l 
Des Vaters, 
Stand 
und 
Wohnung. 
l 
  
  
* der während der letzten fünf 
Jahre vorangegang. Impfungen. 
6. 
  
  
der Impfung. 
  
Angabe, woher die Lymphe ge- 
nommen. 
8 
  
von Körper zu Körper., 
  
  
Elyerrinlymphe, 
½% 
anders aufbewahrter. 
  
Mit 
Menschenlymphe. 
  
don Körper zu Körper. 
  
  
Art der Impfung. 
II. -t 1 
  
Glycerinlymphe. 
Mit 
!l7“ 
— 
I 
l 
i 
  
  
anders aufbcwshtlet 
  
II 
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