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Anlage A. 
Staat:. 
Nachweisungen, 
betreffend 
die Krankenversicherung der Arbeiter, 
nach dem Reichsgesetz vom 15. Juni 1883 und den dasselbe 
ergänzenden reichsgesetzlichen Bestimmungen. 
Der Krankenkasse 
Name 
Art*). 
Sitz 
Kreis (Bezirksamt, Amtshauptmannschaft, Oberamt 2c.) 
Bezirk der höheren Verwaltungsbehörde 
*) Genau anzugeben, ob Gemeindekrankenversicherung, Orts., Betriebs= (Fabrik.), Bau-, Innungskrankenkasse, 
eingeschriebene Hülfskasse nach dem Reichsgesetz vom . L19 auf landesrechtlicher Vorschrift beruhende Hülfskasse. 
..................................... ,ben DaßFounnlaxlnndlluberemfttmmendnnt 
den Verzeichnissen, Büchern und der Kasse auf- 
gestellt sind, bescheinigt 
Der Vorstand. 
(Unterschrist) 
  
  
  
Von der Anssichtsbehörde auszufüllen: 
1. Prozentverhältniß: 
der Beiträge zum Lohnes) 
des Krankengeldes zum Lohne') ............................................. 
2. Statutenmäßige Dauer der Krankenunterstützung » 
a) mit vollem Krankengelde .......................... Wochen, 
b) von da ab mit geringerem Krankengelde ...............-........... Wochen. 
  
  
a) Bei der Gemeindelrautenversschernng zum Grtstthiichen Tagelohne (66 Ubsatz # 13Zisser 2, . 8 des Gesees), bei den 
Orts- und Innungskrankentassen zum durchschnittlichen Tagelohne (8 1 Zisser 1 und Absatz 2 
20 Absatz 
des Gesetzes), bei den W*m und Bankrankenkassen zum Hrchschuimuchen —nnin. oder zum wirklichen 
buir (§ 64 
il 
fstassen san Fonl Angaben sort. 
t das Prozentverhältniß im Laufe des Jahres geändert, so ist das **m- Prozentverhältniß gleichsolls 
anzuge unter Beisügung des Zeitpunktes, mit welchem es eingetreten i 
b) els stotutenmäßige Dauer der Krankenunterstützung ist nicht nur - anzugeben, während welcher das 
e Kraulengeld gegeben wird (a), sondern auch dicieniße, während welcher ein geringeres Krankengeld 
Pegeben wird (b). Bei der Gemeindekrankenversicherung sallen diese Angaben sort.