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a) Name (Zu- und Vorname): 
Stand oder Gewerbe: 
Wohnort: 
der Person, an welche der Betrag 
ausgezahlt werden soll. 
b) Etwaige sonstige Bemerkungen 
über die spätere Hinausgabe. 
  
  
  
  
, den 19 
(unterschrifttt). , 
Empfangsbescheinigung. 
  
Der umstehend angegebene Betrag an 
in Worten: 
......................................... Pfennig 
ist heute bei dem unterzeichneten Amtsgerichte hinterlegt worden. 
  
, den 19 
E 
Grobherzogl. S. Amtsgericht.