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Anlage A. Anlage zum Protokoll vom 
Gutachten 
der unteren Verwaltungsbehördiin. 
über 
denAntragdes-.............·.·....·........·.....·........................·.................·.........·......................................·......................·.................... 
(Stand) (Vorname) (Zuname) 
wohnhaftin: auf Bewilligung einer Invalidenrente. 
– 
Fragen: Antwort:) 
1. Ist der Antragsteller versicherungspflichtig 
oder versicherungsberechtigt? 
2. Ist der Antragsteller dauernd erwerbsunfähig? 
vorübergehend erwerbsunfähig? 
seit wann? 
in welchem Maße? 
wird dem beiliegenden Gutachten des Arztes 
zugestimmt? 
3. Hat der Antragsteller die Erwerbsunfähigkeit 
vorsätzlich herbeigeführt oder sich diese bei 
Begehung eines durch strafgerichtliches Urtheil 
festgestellten Verbrechens oder vorsätzlichen 
Vergehens zugezogen? 
4. Ist Aussicht vorhanden, daß durch Ein- 
leitung eines Heilverfahrens die Erwerbs- 
unfähigkeit behoben werde? 
5. Ist die Erwerbsunfähigkeit die Folge eines 
Unfalls, für den dem Antragsteller Anspruch 
auf Entschädigung aus der Unfallversicherung 
zusteht? 
Bezieht der Antragsteller eine Unfallrente? 
in welcher Höhe? 
von welcher Berufsgenossenschaft? 
  
*) Die Beantwortung der Fragen zu 1, 2, 3 und 8 ist kurz zu begründen.