11. 
Fragen: 
Bezieht der Antragsteller eine Pension, ein 
Wartegeld u. s. w.? 
in welcher Höhe? 
von wem? 
Hat eine Gemeinde oder ein Armenverband 
Unterstützungen für einen Zeitraum ange- 
meldet, für welchen dem Antragsteller An- 
spruch auf Rente zusteht? 
Hat der Antragsteller sich einem Heilver- 
fahren der Versicherungsanstalt ohne gesetz- 
lichen oder sonst triftigen Grund entzogen 
und ist seine jetzige Erwerbsunfähigkeit durch 
sein Verhalten veranlaßt? 
Hat der Antragsteller Angehörige, deren 
Unterhalt er bisher aus seinem Arbeitsver- 
dienste bestritten hat? 
Wie heißen diese und wo wohnen sie? 
Hat der Antragsteller bereits früher einen 
Antrag auf Bewilligung der Invalidenrente 
gestellt? 
Ist seit der Zustellung der endgültigen 
Entscheidung ein Jahr verflossen? 
Sind der Behörde sonst Umstände bekannt, 
die für die Beurtheilung des Antrages von 
Bedeutung sind? 
Antwort nebst Gründen: 
Vorstehendem Gutachten haben die Vertreter zugestimmt. 
Vorstehendem Gutachten hat der Vertreter der Arbeit 
Das — die — abweichende Gutachten — ist — sind im Protokoll vermerkt. 
— Zu durchstreichen, wenn eine mündliche Verhandlung nicht stattgefunden hat. — 
Die untere Verwaltungsbehörde. 
.......................... nicht zugeftimmt. 
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Der Großherzogliche Bezirksdirektor. — Der Gemeindevorstand.