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Ursprunge- und Versendungs-Zeugniß. 
A. Anumel dung 
nachfolgender inländischer Gegenstände: 
welche Endesunterzeichneter von hier mit binnen Tagen über das 
Amt zu auszuführen beabsichtigt, um sie über das 
Amt zu an den zu 
ein zuführen. 
Die Richtigkeit dieser Anmeldung und daß die vorstehend aufgeführten Gegenstände 
verfichere ich hierdurch an Etdesstatt. 
„den ten 18 
(Name.) 
B. Ursprungs-Zeugniß. 
Vorstehend angemelvete Gegenstände, deren inländischer Ursprung nach gewsssenbafter 
Prüfung pflichtmäßig bescheinigt wird, find hier revivirt und 
a. mit der Anmeldung übereinstimmend belunden, 
b. obige Anmeldung wird in Betreff der Menge und der Art der Gegenstlände 
noch über folgende Posten, wie Lolgt, erläutert; 
unler 
c. die Gegenstände gehen ohne Verschluss und derselbe ist, wie folgt, 
. 
angelegt. 
(Jame des Orts), Uen 18 
(L. S.) (Name der zuständigen Behörde.)