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I. deklaration 
Aus- Und Widereingang achbezeichneter Waaren. 
Der ein einzelnen Kolli Gattung und Menge der zu deklarirenden Waaren. 
6 N Ven n 5 ung Gewicht. Anderer 
Ver- Nummer. Anleitung des Zolltarifs. — Maßstab. 
hadung. 
E. 4 des Regulativs) Zentner. 2 
  
1 
|D 
welche Unierzeichnetet über das 
das . Zoll 
Der Kolli 
Bemerkung. 
Für diejenigen Deklarationen, für welche der Raum dieser 
Spalten zu llein ist, ist ein größeres Formular so einzurichten, 
daß Ziffer 1 die erste, Ziffer II die zweite und Ziffer III—V 
die dritte resp. vierte Seite ausfüllen. 
  
  
Summe 
  
  
Zollamt zu 
amt zu 
bestimmt. 
. .,dcn· ....187 
(Unterschrift.) 
I. Abfertigung des Amts am Versendungsort. 
Gatlung und Menge der Waaren nach amtlicher Ermittelung. 
  
  
  
. ..aussahrcnwcllusnstcubn 
wieder einzuführen, und sind die Waaren nach. 
  
  
  
  
  
  
  
  
I Angabe, 
Zahl .. ob und wie 
und Art Zeichen Benennung Gewicht. Anderer ein Ver- 
der und der — „ Maß- au 
paen. Nummer.Waaren nach Anleitung des Zolltarifsl brutto netto stab. worden ist. 
s Zir. Pfd.] Ztr. Pfd. 
Summe D 
mit Worten ... 
,dcn. 187.. 
Amisstempel. Anmt. 
Unterschrift. )