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zu N (Wohnort), geborenden doooon 
der Stadt 
dem Oberamtsbezirk 
Indem wir ihm solches zu seiner Legitimation beurkunden, haben wir das pflichtmäßige Zeugniß 
beizufügen, daß uns kein Grund bekannt ist, aus welchem der Gewählte für unfähig zu halten wäre, 
die Wahl anzunehmen. (Im Falle Zweifel gegen seine Wahlfähigkeit bestehen, sind diese anstatt der 
letzteren Beurkundung anzufügen.) 
Kraft gegenwärtiger Urkunde und nachstehender Unterschriften 
N N den. 
zum Abgeordneten gewählt worden. 
Die rnrmsweienmi 
Der Vorsitzende: Oberamtmann . 
Die Urkundspersonen: 
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Gedruckt bei G. Hasselbrink (Chr. Scheufele).