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Mittheilende Behörde: Strafnachricht (B) für das Strafregister zu Aktenzeichen: 
Gleiche Strasnachricht erhielt das Strafregister zu 
Familienname (bei Frauen Geburtsname): 
Vornamen (Rufname zu unterstreichen): 
  
Familienstand: ledig verheirathet verwittwet geschieden 
Vor= und Familien-(Geburts-) name 
des (bezw. früheren) Ehegatten: 
  
Des Vaters Vor= und Familienname: 
Der Mutter Vor= und Geburtsname: 
  
  
  
  
Ge- Tag: Ge- Gemeinde: " Londgerichtsbezkrt: 
burts- Monat: burts- cv. Straße, Stadtthell: andoerichigbeen 
tag. Jahr: ort. Verwültungsbezirk: Staat: 
Wohnort: ev. letzter Aufenthaltsort: 
Stand (Beruf, Gewerbe): ev. Stand des Ehemanns: 
  
Vorstehend bezeichnete Person, 
verurtheilt durch 
vom 
wegen 
ist laut Beschluß de 
vom 
auf Grund des §. 362 Abs. 2 des Strafgesetzbuchs 
Datum: 
Die Richtigkeit bescheinigt: 
Notiz: Formular B wird auf klaues Papier ger iudt werden.