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Familienname des Verurtheilten: 
(bei Frauen Geburtsname) 
Vornamen: 
(Rufname zu unterstreichen) 
  
Familienstand: ledig verheirathet verwittwet geschieden 
Vor= und Familien-(Geburts-) name 
des (bezw. früheren) Ehegatten: 
  
Des Vaters Vor= und Familienname: 
" Der Mutter Vor-- und Geburtsname: 
— 
  
  
  
  
  
- Tag: - Gemeinbe: 
Ge- as Ge emeinde Landgerichtobezirk: 
burts- Wmonat. burts- ev. Straße, Stabttheil: 
tag: Jahr: ort: Verwaltungsbezirk: Staat: 
Stand (Beruf, Gewerbe): ev. Stand des Ehemanns: 
Datum 
Die Richtigkeit bescheinigt: 
  
Nach dem Wegzug 
in die Gemeinde 
am 
18 
(Zahl) Vermerke 
(bezw.) die Strafliste 
dorthin ausgefolgt.