2 
2 
Ort und -Tag 2c. der 
Es wird gebeten, sich die Namen, den Geburts 
zu merken, damit sich 
keine Anstände ergeben 
oben angemeldeten Person genau 
bei der seinerzeitigen Abmeldung 
- 
— 
Unterschrift und Stand oder Gewerbe des zur Meldung 
Verpflichteten. 
(Arbeitgebers, Lehrherrn oder Dienstherrn.) 
Tag des 
Eintritts. 
½□ 
Frauen und Wittwe 
V 
Name 
atersnamen anzugeben 
" 
7 
(Es sind sämmtliche Vornamen, bei 
der 
der anzumeldenden Person. 
Rufname ist zu unterstreichen. 
  
. den. 
19 
n auch der Ju. 
»Beschäft 
Stand 
(ob ledig od. verh.) 
Gewerbe ode 
igung. 
Tag und Jahr 
der Geburt. 
Religion. 
Geburtsort 
gabe der Lage). 
  
  
Anmeldung ui 
Wo wohnt die 
anzumeldende 
Person? 
1 I. Ortskrankenkasse (Arbeiter in gewerblichen Betrieben). 
2. Krankenpflegeversicherung (Dienstboten und Lehrlinge). 
3. Invalidenversicherung, für solche Personen, welche einer Hilfskasse oder keiner Krankenkasse angehören. 
Wohnort. 
Vorherige 
Stelle oder 
der letzte 
  
  
mit näherer An-(b. Neuanziehend.): 
Eingetreten 
Dienn. 
Gelchäfts- 
1A 
.H 
im Hause Nr. 
der 
Anmeldung 
Straße 
E 
  
Diejenige dieser 3 Versicherungsarten, welcher die anzumeldende Person nicht anzugehören hat, ist zu durchstreichen. 
Des Arbeitgebers (Dienstherrn) Name (Firma) 
Gewerbe (Stand) 
Wohnung (Betriebsstätte), Straße Nr. 
+ö#§§§§VV§VVY§§V§WV§§§§§§V§§§V§v§§§§#§vV§V§T+VTT⅛TWT•WWöW§ö§A§§§§§§§§§°§§V--TTF „„„„„„„„„„„aa 
  
Der anzumeldenden Person 
  
Geschlechtsname 
Vor- 
(Ruf-) 
Name 
Berufsart 
Stand 
ledig verh. 
Tag # Monat 
— —— —— — — 
Geburts- d 
Jahr Ort teljahr 
  
Monat, Vier- 
oder Jahr?). 
Vorläufiger Verdienst 
bar pro Tag, 
Naturalbezüge ?7 
(Kost und Wohnung). 
  
  
I 
  
I —. 
D4 
  
— 
*) Die nicht zutrefsenden Zeitperioden 
sind zu ftreichen. 
  
Tag 
des. 
Eintritts. 
Bei wem, bis wann und als was 
war bie anzumeldende Person zu- 
letzt in Beschäftigung? 
Ist der Beitrag zur Invalidenversicher. 
für die Eintrittswoche schon bezahlt? 
Ja oder Rein. 
  
Welch. Hilfskasse geh. diese Person an? seit wann? 
Bemerkungen üb. d. Verdlerb 
und will solche bei dies. Kasse bleiben 7 od. aus welch. der Quittungskarte für die 
sonst.Gründ. w. d. Befreiung v. d. Versich, verlangt? Invaliden-Versicherung.“) 
  
  
  
  
  
) Entweder iQ 
  
oder ob eine solche poch anszustellen ist. 
§·é§.§#*§*§§§#§-##T ⅛v ; | :7: ..... „— „ „„# 
st dieser Anmeldung die Quilttungskarte 
Unterschrift des zur Anmeldung verpflichteten 
Arbeitgebers (Dienstherrn). 
für die Invalidenversicherung anzuschließen, oder anzugeben, wo dieselbe sich befinde 
Form. D. 
126