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Lau—  Der  volle  Fahrpreis  wurde  einschließlich  Die  erstattungsfähige  Stempeldes
  Fahrkartenstempels  zurückgewährt  abgabe  beträgt
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Num-Zu  folgenden  versteuerten  Fahrkarten:  euersatz  im  im  emerkungen
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Die  Richtigkeit  bescheinigt
„den  ten  19
(Firma)
(Unterschrift)
Festsetzung  des  zu  erstattenden  Stempelbetrags.
Die  vorstehende  Nachweisung  ist  rechnerisch  und  nach  den  vorgelegten  Belegen  geprüft  worden.
Der  erstattungsfähige  Betrag  wird  danach  festgestellt  zu  #  Pf.,  in  Worten:
Pf.
„den  ten  19
(Amtsstempel-  (Amtsbezeichnung)
abdruck.  )

(Unterschrift!