5. 
* 
—– 
a) Ist für die Heilung gesorgt 
durch Aufnahme in ein Krankenhaus 
(enaue Beeichnung desselben)? oder 
durch anderweitige ärztliche Be- 
handlung (zu Hause 2c.)2 
Name, I. des behandelnden, 
Wohnort, II des zuerst zugezogenen 
Wohnung, Arztes. 
b) Arbeitet der Verletzte tretz der 
Verletzung weiter? 
a) Gehört der Verletzte einer Kranken- 
kasse an? (Genaue Bezeichnung und Sitz 
der Kasse.) 
b) Bezieht der Verletzte schon Unfall-, 
Invaliden= oder Altersrente? 
Veranlassung und Hergang des Un- 
falls. 
Hier ist eine möglichst eingehende Schilderung 
des Unfolls zu geben. Insbesondere ist die 
Arbeitsslelse (zum Beisplel: Werkstärte, Wald, 
Felo. Srall u. s. w.), wo, sowie die Arbeit 
(Maschine rc.). bel welcher sich der Unfall er- 
eignet hat, genau zu bezeichnen, geeign ten Falls 
unter Beifügung einer erläuternden Zeichnang. 
  
  
  
  
□ 
(On) 
. a) Augenzeugen des Unfalls 
Vor- und 
Zuname, 
.. Stand, 
b) Anderweitige Personen, Wohnor, 
die zuerst von dem Unfall i“mnr 
Kenntniß erhalten haben 
. Etwaige Bemerkungen G. B. angabe 
von Borkehrungen zur Berhlliung ähnllcher 
Unfälle. War der Verletzte schon vo- dem 
Unsalle ganz oder thellweise erwerbsunfählg? 
und anderes mähr). 
  
a) — 
18. 
Unterschrift mit Anaabe der C 
des Amts-Charakters. 
harge bz. 
(fquv 1116