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Formular C. (Vorderseite.) 
  
Deutsches Reich. 
      
Reichswappen. 
Seugnis 
über die Befähigung 
zum 
Maschinisten vierter Rlasse 
auf 
deutschen Seedampfschiffen. 
  
wohnhaft in (JN. N.), erhält hierdurch auf Grund der Bekanntmachungen vom 16. Juni 1903 und 
7. Januar 1909 (Reichs-Gesetzbl. 1903 S. 247, 1909 S. 210 und 247) die Befugnis zur Leitung der 
Maschinen 
a) in der Nahfahrt: von Dampfschiffen jeder Art und Größe; 
b) in der RKüstenfahrt: von Dampfschiffen, die nicht zur Beförderung von Reisenden dienen; 
c) in kleiner Fahrt: von Segelschiffen, die mit einer zur Fortbewegung dienenden Hilfs- 
maschine versehen sind. 
  
, den jf ten 19 . 
(Siegel.) (Firma und Unterschrift der Behörde.) 
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