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Anlage M 1. zur Anlage 4. 
ber 
Additional-Acte zur Weserschiffahrts-Acte. 
Formular eincs Oienstbuches. 
  
  
  
S. 1. S. 2. 
Dienstbuch 
für den 
(Schiffsknecht, Schiffsjungen.) 
Ausgefertigt .... ...... den 18. 
(L. S. Unterschrift der ausfertigenden Behörde.) 
NB. Das Dienstbuch enthält .. Seiten. 
S. 3. S. 4. 
Bezeichnung des Inhabers. Abdruck der Verordnung d. . 
Name: we 
gen Einführung von Dienstbüchern für bie Oienst- 
weburssort leute auf den u rr Dnhch sa n 
Groͤße: 
Haare: 
Augen: 
Besondere Zeiche 
Eigenhändige Umoerschrit des Inbabers (Vor= und Zuname): 
Unterzeichnct in Gegenwart und attestirt ven dem Beamten: 
  
S. 5. 
Zeugniß. 
Name des Schiffseigners oder S.4fesübrer (Floßführers) 
und des von ihm geführten Schiffes. 
Angebe, unter welchem Datum und von welcher Behörde ihm 
das Patent ertbeilt ist. 
Tag des Dienstantritté. 
Inu dient 
4E bdie Zeit bon .. . . . .. . .. ..... 
gegeneinenwbnvon.......·....... 
Tag der Dienstbeendigung. 
Angabe des Entlassungsgrundes. 
Eigenbänen mit bollem Namen zu unterschreibendes Zeugniß 
ee ers oder Schlffsführere (Alotfödrer) ber 
Jen oh Tachtigkeit des Dienstman 
Bemertungen ber Pollelbehdrdt: 
  
  
  
  
  
  
  
Zeugniß Af ..... 
Anlage 6.