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Rückseite. 
Bescheinigung. 
Es wird bescheinigt: 
1) daß nur diejenigen Mitglieder des Wahlkörpers die Wahl vollzogen 
haben, welche zur Theilnahme an der Wahl der Vertreter der 
Arbeitgeber berechtigt warenh;: 
2) daß die Wahl der in den Stimmzettel eingetragenen Personen ordnungs- 
mäßig durch Stimmenmehrheit vollzogen ist; 
3) daß die Gewählten deutsche, männliche, volljährige, im Bezirke der 
umstehend bezeichneten unteren Verwaltungsbehörde, und zwar min- 
destens zur Hälfte an deren Sitz oder in einer Entfernung bis zu 
10 Kilometer von demselben wohnende Personen sind, welche zum 
Amt eines Schöffen fähig sind (§ 32 des Gerichtsverfassungsgesetzeo), 
sowie entweder Arbeitgeber der nach Mashgabe dieses Gesetzes ver- 
sicherten Personen oder bevollmächtigte Leiter von Betrieben solcher 
Arbeitgeber sind, auch soweit sie selbst bersichert sind, andere Ver- 
sicherte nicht bloß vorübergehend beschäftigen 
4) daß die Gewählten nicht Mitglieder des Vorstandes der Versicherungs- 
anstalt oder eines Schiedsgerichts sind. 
Ort und Datum 
Unterschriften der Wähler und des Vorsitzenden des Wahlkörpers. 
Zur gefälligen Beachtung. 
Dieser Stimmzettel ist binnen zwei Wochen nach Empfang ausgefüllt und 
unterschrieben einzusenden: 
An 
den Beauftragten der Landescentralbehörde 
Hochwohlgeboren 
zu 
12½ 1 hat nur Bedeulung für den Fall, daß dle wählende Körpeischost außg BVertreiern der Urbell- 
geber und e meem der Bersichenen zusommengesenn ist.