9. 
GElyzerin= 
lymphe. 
  
10. 
Art 
anders 
zubereiteter 
Impfstoff. 
des Impfstoffes 
  
  
11. 
l der gemachten 
3a derlgech 
  
12. 
Ob zur Nachschau vorge- 
stellt und an welchem 
Tage. 
  
War die Impfung 
von Erfolg. 
  
Zahl der ent- 
wickelten Pusteln. 
  
erfolgten Todes. 
  
Wegzuges. 
  
  
  
. 
* 
   
Aufhörens des Besuchs 
einer die Impflicht be- 
enden Lehranstalt. 
(Nichtauffindbar- 
keit od. zufälliger 
Ortsabwesenheit 
  
  
  
  
  
— 
v 
# 
[Ueberstehens der 
natürl. Blattern. 
erfolgreicher Impfung 
linnerhalb der voran- 
gegangenen 5 Jahre. 
  
  
— 
färztlich bezeugter 
Gefahr für Leben 
oder Gesundheit. 
vorschriftswidri- 
ger Entziehung. 
  
21. 22. 26 
Die Impfung ist unterblieben wegen 
andere Gründe. 
  
  
24. 
Es ist demnach in die 
nächstjährige Liste 
für Impfungen zu 
übertragen. . 
  
  
  
  
8. 
Der zur Wiederimpfun 
vorzustellenden rnt“'[ 
  
  
Des Vaters, Pflegevaters 
oder Vormundes 
Stand 
und 
Wohnung. 
  
  
6. 
Zahl der während der 
letzten fünf Jahre voran- 
gegangenen Impfungen. 
  
Tag 
der Impfung 
  
  
  
Bemerkungen 
  
Angabe, 
bezogen wurde. 
  
woher der Impfstoff 
  
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