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A. 
Mu st er. 
Vee#unenelluhaber . 
Der unkerzelchnete 3 * meldet hlermit dem Fuͤrstlichen Steueramt-e 
(der Fuͤrstlichen W] u J., baß er beabsichelge, den nach Gebindezabl, Menge 
und Alkobotzehal nachstebend näher uetsasiem inländischen Brannewein innerhalb der nächsten 
nn en uͤber das Haupt - Zollamt zu N. in das Ausland auszufuͤhren und traͤgt barauf 
an, ihm nach erfolgter Ausfuhr und auf Grund der dlesfallsigen Ausgangs-Beschelnigung 
dle angeordnete Steuer-Vergütung zu gewéhren. 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Angabe des Versenders. Revisi onsbefund des Ausgangs- Amts 
— (mit Buchstaben zu schreiben.) 
. . Des in jed binde be- 
Der einzelnen Gebinde. f#- adiichen B Branntweins. Des Branntweins. 
Maorke und A Menge Mkoholgehalk nach Tralles. 
baufende . ummer. . Quart. Prozent. 
N. ben ten —ie vorstehender Ennletelungen be- 
unterschist des Versende. Schein ““ .„ 
den ten 
Geschchen N. den ten Die Revistonsbeamten. 
(Siegel) LFirma der Steuerstelle, Unterschriften. 
Unterschrift. Die Ausbegleitung über die Gränze bescheinigen 
N. den ten 
Unterschriften. 
Daß die oben bezelchneten Zehn Gebinde, welche zusammen Zweltausend und 
Funf ehn Quart Brann#wein von der bier ermittelten, oben angegebenen Alkoholstärke ent- 
balcen baben, über die Gränze ausgeführt worden sind, wird hlermie bescheinige 
N. den ten 
(Siegel) Haupt- Zollame 
Uneerschrifeen.