108 XIV. 
Fragebogen I. 
a. Für Taubstumme, 
betreffend das taubstumme Kind 
Vor= und Zuname 
geborenden 
in 
Bezirkant 
Staatsangehörigkeit 
Geschlecht 
Religionsbekenntnis 
Wohnort 
Name und Stand oder Beschäftigung der Eltern 
(des Vatess 
der Muter . ... ) 
1. Sind die Eltern oder Fürsorger bereit, das Kind 
einer staatlichen Anstalt zur Erziehung und 
Unterrichtung zu übergeben, oder wollen sie das- 
selbe in einer Privatanstalt unterbringen oder 
privatim unterrichten lassen? 
Anmerkung. Der Kopf dieses Fragebogens und die Frage 1 ist von der Ortsschulbehörde 
auszufüllen, die Fragen la bis einschließlich 12 sind von dem untersuchenden Arzt (dem Großherzog= 
lichen Bezirksarzt) zu beantworten; dem letzteren wird empfohlen, sich hierbei außer mit den Angehörigen 
des untersuchten Kindes auch mit dem betreffenden Lehrer, Geistlichen und behandelnden Arzte in Ver- 
bindung zu setzen. Die Fragen 13 bis 20 sind in der Taubstummenanstalt zu beantworten und zwar 
die Fragen 13 bis 16 von einem fachmännisch gebildeten Arzte (Anstaltsarzt), die Fragen 17 bis 19 
von einem Taubstummenlehrer, die Frage 20 von einem fachmännisch gebildeten Arzte (Anstaltsarzt) 
unter Beihilfe eines Taubstummenlehrers. Bei Kindern, welche in eine Taubstummenanstalt nicht auf- 
genommen werden, bleiben die Fragen 13 bis 20 unbeantwortet.