114 XIV. 
Fragebogen l. 
b. Für Blinde, 
betreffend das blinde Kind 
Vor= und Zuname 
geboren den 
in 
Bezirksamt 
Staatsangehörigkeit 
Geschleccht 
Religionsbekenntnis 
Name, Stand und Wohnort der Eltern. 
(des Vates .... 
der Mutter .. ) 
des Vormundes 
1. Sind die Eltern oder Fürsorger bereit, das Kind 
einer staatlichen Anstalt zur Erziehung und 
Unterrichtung zu übergeben, oder wollen sie das- 
selbe in einer Privatanstalt unterbringen oder 
privatim unterrichten lassen? 
2. Ist die Blindheit nach Angabe der Angehörigen 
a. angeboren? 
b. erworben? 
Anmerkung. Der Kopf dieses Fragebogens und die Frage sind von der Ortsschulbehörde, die 
Fragen 2 bis 14 sind von dem Großherzoglichen Bezirksarzt zu beantworten; dem letzteren wird empfohlen 
sich hierbei außer mit den Angehörigen des untersuchten Kindes auch mit dem betreffenden Lehrer, Geist- 
lichen und behandelnden Arzte in Verbindung zu setzen.