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Formular. 
XXI. 
  
  
  
  
  
des Sprengstofflagers .. . . ... in 
ul—.II I . 19 
Zugang zum Lagerbestand Abgang vom Lagerbestand 
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Name und 1 Name und Name und Daum ves 
Sorte des Soorte des .. - . 
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Datum kg patronen unter guelle?) Datum ks patronen unter Wohnsitz anddn des Spreng- 
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kg Lagerbestand am Schlusse des Monats Hund zwar 
  
  
  
  
kg 
  
  
  
  
Name und Sorte des Sprengstoffs 
den 
19. 
  
Für die Richtigkeit vorstehender Angaben. 
Der Jnhaber des Sprengstofflagers: 
1 Bei der Einführung aus dem Auslande ist die Zollabsertigungsstelle mitanzugeben.