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II. 
III. 
3. 
St 
10. 
XIX. 
Fragen. 
Ist die Aufnahme in die Anstalt dringlich und 
demgemäß sofortige fürsorgliche Aufnahme 
angezeigt und aus welchem Grunde? 
Hat das Kind bereits die Schule besucht? 
oder ist es privatim unterrichtet worden? 
Mit welchem Erfolg? 
Ist das Kind schwachsinnig? 
oder epileptisch? 
oder hat es nur epileptiforme Anfälle? 
— Wenn epileptisch — hat der Intellekt 
unter den Anfällen gelitten? oder ist das 
Kind geistig im allgemeinen als normal 
zu betrachten? 
Seit wann treten die Anfälle auf? 
Wie oft wiederholen sie sich? 
. Ist es 
a. bildungsfähig? 
b. bildungsunfähig? blödsinnig? Kretin? 
In wie weit ist das Kind zur erfolgreichen 
Teilnahme am Unterricht in den Lehrgegen- 
ständen der Volksschule befähigt? 
Wie ist der Wohnort des Kindes in Beziehung 
auf Lage, Bodenart, Wasserverhältnisse 
beschaffen? 
Sind schwachsinnige Kinder in auffälliger 
Zahl vorhanden? 
Verhältnisse des Wohnhauses in gesund- 
heitlicher Hinsicht? 
Sind die Eltern des Kindes blutsverwandt? 
(Genaue Angabe des verwandtschaftlichen 
Verhältnisses.) 
Antworien.