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XXVI. 
Arztliches Zeugnis 
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Muster 1 
zu § 14 Absatz 1 der Verordnung 
vom 30. Juni 1910. 
für die Aufnahme in eine öffentliche oder private Frrenanstalt. 
Fragen: 
1. Persönliche Verhältnise des Kranken: 
. Vorname und Familienname (bbei ver- 
heirateten, verwitweten oder geschiedenen weiblichen 
Kranken auch Geburtsname): 
. Tag und Jahr der Geburt: 
. Geburtsort und Amtsbezirk, bei außerhalb des 
Großherzogtums Geborenen auch Geburtsland: 
. Wohnsitz (Ort der ständigen Niederlassung): 
. Familienstand (ledig, verheiratet, verwitwet, 
geschieden): 
ö. Beruf oder Gewerbe (Nahrungs= oder Erwerbs- 
zweig): 
. Religionsbekenntnis: 
2. Persönliche Verhältnise der Angehörigen 
des Kranken: 
. Name und Beruf der Eltern (etwaige Ver- 
wandtschaft derselben miteinander): 
. Name und Beruf der Geschwister: 
Alter und Geschlecht der Kinder, Todesursache 
etwa verstorbener Kinder: 
Antworten: 
*) Das ärztliche Zeugnis ist, wenn es nicht unmitelbar dem zuständigen Bezirksamt oder der Anslallsdirektion ein 
gesendet wird, den Angehörigen des Kranken verschlossen auszuhändigen. 
Gesetzes= und Verordnungsblatt 1010. 
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