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Fragen: Antworten: 
Ist für den Kranken nach der Art seines Zu- 
standes Anstaltsfürsorge notwendig? 
Für welche Anstalt wird die Aufnahme des Kranken 
beantragt? 
Ist der Kranke 
. frisch erkrankt? 
. wieder erkrankt? 
Idiot, Kretin oder blödsinnig? 
Hunreinlich? 
Hepileptisch? mit oder ohne Seelenstörung? 
Hheilbar? unheilbar? 
Harbeitsfähig oder nicht? 
Ik die Aufnahme in die Anstalt dringlich und 
demgemäß sofortige fürsorgliche Unterbringung 
geboten? 
Tatsachen, welche die Dringlichkeit der Aufnahme 
begründen? 
den 19 
(Unterschrift) 
approbierter Arzt.