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16. 
  
XLIX. 
7. 8. 9. 10. II. 12. 13. 11. 15. 
des Abgangs. Vollzug des Abgangs Empfangsbescheinigung (bei barer Rückvergütung) 
-« Belrag In Ausgabe durch — # Ort: (Bei Abrechnung auf schuldige 
Zabl Abrech= bare sind alo S S 1 ist hier «- 
der Steuer Rück- 6r Steuer — Spalte 11 — ist hier Beil.- 
Mo= fuß. aͤn im ver- ar zu die O. Z des betreffenden Ein- Nr. 
nate. gelnen. ganzen.| Steuer. gütung. samen. Tag. Monat. Jahr. nahmeregisters anzugeben.) 
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eingegangen sind. 
  
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Summe 
Abgeschlossen mit der Beurkundung, daß die in Abgang verrechneten Beträge in Spalte 11 nicht 
, den 
Der Erheber: 
(Unterschrift.) 
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115.