Vordruck B. 
Krankheitsbescheinigung der Gemeindebehörde. 
Auf Grund der §§ 1 393, 1 394, 1 438 der Reichsversicherungsordnung und des Artikels 66 
des Einführungsgesetzes hierzu wird hierdurch bescheinigt, daß (Vor= und Zuname, Berufs- 
stellung des Erkrankten). . . . . .. . 
wohnhaft in 
geboren im Jahre zu 
Amt Staat 
Kreis Provinz 
(welcher einer Krankenkasse nicht angehörte hierselbit ..... 3 
(nachdem er bereits von den kasse, welcher er angehört hat, während seiner 
Erkrankung für die vorgeschriebene Zeit Krankenunterstützung erhalten hatte, hierselbst hieran 
anschließend noch ferner. . . . . . . . . . )in der Zeit von. . . . . . . ... 19 bis 
einschließlich zum . . . . . . .. 19 wegen Krankheit und Genesungsfürsorge arbeits- 
unfähig und dadurch verhindert gewesen ist, seine Berufstätigkeit fortzusetzen. 
Ferner wird bescheinigt, daß die Genannte in der Zeit ttorr. 19. Zalls niet 
bis einschließlich zum. . . . . . . . .. 19 durch Schwangerschaft oder ein regelmäßig olesianan 
verlaufenes Wochenbett arbeitsunfähig war. hurchtu- 
streichen. 
Der unterzeichneten Stelle ist nichts davon bekannt, daß ver Erkrankte sich die Krankheit 
vorsätzlich oder bei Begehung eines durch strafgerichtliches Urteil festgestellten Verbrechens oder 
durch schuldhafte Beteiligung bei Schlägereien oder Raufhändeln zugezogen hat. 
r Erkrankte war vor Beginn der bescheinigten Krankheit der Invalidenversicherungs- 
pflicht unterworfen und hatte berufsmäßig und nicht bloß vorübergehend die invalidenversicherungs- 
pflichtige Beschäftigung verrichtet. 
den. 19. 
Der Bürgermeister: 
(Siegel.) 
Gesetzes= und Verordnungsblau 1912. 6