Vordruck C. 
Beglaubigte Arbeitsbescheinigung des Arbeitgebers. 
Auf Grund der Artikel 64 bis 66 des Einführungsgesetzes zur Reichsversicherungsordnung 
wird hierdurch bescheinigt, daß 
wohnhaft in 
Amt oder Kreis 
Staat oder Provinz 
geboren im Jahre zu.. ... . . ... während des 
Zeitraums vom 10 bis einschließlich . . . . . . .. 19 
assY..X: bei dem Unterzeichneten in einem festen Arbeits- 
(Dienst-Verhältnis beschäftigt gewesen ist. 
Das Arbeits-(Dienst-,Verhältnis ist während dieses Zeitraums unterbrochen worden: 
vom . bis einschließlich 
voooo bis einschließlich 
An Lohn hat derselbe beim Unterzeichneten 
täglich . . . . .. LL 
wöchentlich 1( 
monatlih 10# 
erhalten und außerdem folgende Sachbezüge 
im Werte 0u . 
(Unterschrift und Beruf des Arbeitgebers.) 
den 19 
Beglaubigung. 
Vorstehende Unterschrift des in 
wird als richtig beglaubigt. 
Auch wird beurkundet, daß dem Unterzeichneten nichts den obigen Angaben Entgegen- 
stehendes bekannt geworden ist. 
den . . . . .19. . 
Der Bürgermeister: 
(Dienstsiegel.)