16 II. 
Anlage 3. 
Großherzogtum Baden. 
(Landeswappen.)] 
Tntlassungsurkunde. 
D (Namen, Stand und Wohnort), geboren am 
in 
(sowie seiner Ehefrau , geborenen 
und folgenden von ihm kraft elterlicher Gewalt gesetzlich vertretenen Kindern: 
1. (Namen), geboren am in 
2. 
77 77 
ist mit dem Zeitpunkt der Aushändigung dieser Urkunde die Entlassung aus der Staats 
angehörigkeit im Großherzogtum Baden erteilt worden unter Vorbehalt der Staatsangehörigkeit 
im 
, den 19 
Großherzoglich Badisches Bezirksamt. 
(Unterschrift.)