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Möglichst genaue Angabe des 
Aktivvermögens, insbesondere des 
etwaigen unbeweglichen Vermögens 
des Gesuchstellers: 
Betrag und Gattung der von 
dem Gesuchsteller zu entrichtenden 
direkten Staatssteuern: 
  
  
Größe des ständigen und un- 
ständigen Einkommens (aus Be- 
soldungen oder sonstigen Erwerbs- 
quellen): 
  
Ob der Gesuchsteller Dienstboten, 
Gewerbs= oder Geschäfts-Gehilfen 
hat? 
Angabe der Zahl derselben: 
  
Umfang des Schuldenstandes, so- 
weit derselbe bekannt ist: 
  
  
Besondere Bemerkungen: 
  
  
  
Auf Grund vorstehender Angaben wird hiemit das Un- 
vermögen des N. N. zur Bestreitung von Prozeßkosten 
« bezeugt. 
Datum, Siegel, Fertigung.