1364 
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Laufende Nummer 
Datum 
Name, Stand und Wohnung 
es 
Einkommensteuerpflichtigen. 
(Der Stand ist mit Berufs= oder 
Erwerbsart oder sonstiger näherer Be- 
zeichnung, die Wohnung mit Straße, 
Hausnummer und Gebäudeabtheilung 
anzugeben.) 
Bemerkungen 
über die 
zur Feststellung der Steuer 
gemachten Angaben 
oder maßgebenden Verhältnisse; 
bei mündlichen Anzeigen 
Namensunterschrift des Steuer- 
pflichtigen 
  
Nr. der Ge- 
halt= und 
Lohnliste 
–—. — 
— 
  
  
  
  
  
  
Nr. der schrift- 
sicher Anzeige