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Briefumschlag. 
  
  
Vom Besitzer des Fauses Ar. 
an die Gemeindebehörde 
  
Hierbei wird bestätigt: 
1. daß dieser Umschlag Hauslisten für alle im Hause wohnenden Haushaltungsvorstände sowie 
für alle Personen, die im Hause Geschäftsräume innehaben, enthält; 
2. daß die Ausfüllung der Hauslisten auf ihre Vollständigkeit und, soweit mir die Verhältnisse 
bekannt sind, auch auf ihre Richtigkeit von mir geprüft worden ist; « 
3. daß insbesondere die in den Hauslisten angegebenen, an mich zu entrichtenden jährlichen 
Mietpreise richtig sind. 
„den. 191 
(Unterschrift des Hausbesitzers oder dessen Vertreters):