Nr. 51. 665 
Avuzsfertigung. Muster 13. 
(Ausführungsbestimmungen § 57.) 
  
  
Antrag 
................ , den 
de zu 
auf Erstattung von Stempel für 
Arbitragegeschäfte für den Monat 
19 
(Der Erstattungsantrag ist in 
doppelter, der Auszug aus dem 
Arbitragebuch in einfacher Aus- 
fertigung für je einen Kalender- De . . . . . . überreiche 
monat bis zum 10. des folgenden n . * l.-Ee: Z„ » 
Monats einzureichen.) in der Anlage einen Auszug aus Arbitragebuche für den 
Monat 19 ,indem die Richtigkeit der 
darin enthaltenen Angaben bescheinige . 
Auf Grund dieses Auszugs beantrage gemäß Tarif— 
nummer 4a des Reichsstempelgesetzes die Erstattung eines Stempel— 
betragsvon................................... Mark...........··. Pfennig.