Nr. 51. 721 
Muster 34. 
(Ausführungsbestimmungen 195.) 
  
Versicherungsktempelhuch 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
für die Zeit vvr. ten 19 bis * – 19.—— *) 
de. m................................·..··...»............. 
betreffend 
(Betsicherungözweig) 
a) Dauer der B 3 sit Steuer 
S Versicherung. es gezahlten - 
Nummer * Versiche- „ 
37 des Ver- Gegenstand,1) Zeitraum, iid zmmeln hrgehl-(lsar. sab nach 9KFälliger Be- 
. - . - em Falle A if. 
S 3 der Ver für welchen * Tarif- den Fällen B.,.C Tarif Stempel 
2 sicherungs- sicherung“)bie Zahlung er 17 und D der Tarif- nummer merkungen 
S scheins eleistet nummer 12 an- nummer 12 an- 
9 zugeben) zugeben) 12 
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* Pf. —* Pf. 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 
zusammen 
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Eintragungen bescheinigt 
.................................... ,deng·t-19 
(Untcrschrqt).-..-.................................................-.. 
GeprüftundfestgesetztaufdenBetragvon-.............................-...-.......-... »G.-............ Pf., in 
Buchstaoont::. 
Dieser Betrag ist heute eingezahlt und im Einnahmebuch unter rr. vereinnahmt worden 
den .. tgten. 19 
(Amtsbezeichnung. 
(Amtsstempelabdruck) 
(Unterschriftt) 
  
*) Nicht Zutreffendes ist zu durchstreichen. 
*) Der Angabe des Versicherungsgegenstandes bedarf es nur in den Fällen A und C der Tarifnummer 12 
½#) Diese Angaben sind nur insoweit zu machen, als sie zur Berechnung der Abgabe nach Tarifnummer 12 A 
erforderlich sind.