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estsetzung der Abgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechnungsmonat abzuliefernde 
Gesamtabgabebetrag festgestellt worden zu Pii. 
Darauf sind laut vorgelegten k#wunen anzurechnen Woschlagszahlungen 
vom (ten- Nr. des Ein- 
nahmebuchs für den ers 19 — Pf. 
ten Nr. des Ein- 
von 
nahmebuchs für den *“ 19 # Pf. 
von 4435en. 19 Nr des Ein- 
nahmebuchs für den Monat 19 Pf. 
  
zusamhmen — f. 
Es blei Wt zu zahlen 
Es bleiben somit zu erstaften 4 Pf. 
„den ten 19 
(Amtsbezeichnung) 
(Unterschrifft)t 
Empfangsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag von NfFP(., in Worten 
* Mark Pf., ist heute gezahlt und unter Nr. 
des Einnahmebuchs vereinnahmt worden. 
, den ten 
(Amtsbezeichnung 
(Unterschrift) 
19 
(Amtsstempelabdruck!) 
Erstattungsbescheinigung. 
Vorstehender Betrag von M Pf., in Worten 
Mark Pf., ist von der Abschlagszahlung für den Monat 
— Nr. des Einnahmebuchs — abgezogen und dadurch erstattet worden. 
, den ten. 19 
(Amtsbezeichnung der Abrechnungsstelle) 
19 
(Unterschriftt)