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FPestsetzung der Rbgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechnungsmonat abzuliefernde Gesamt- 
  
  
  
abgabebetrag festgestellt worden zia. — Pf. 
Darauf sind laut vorgelegten Quittungen anzurechnen Abschlagszahlungen 
vom.tten 19.. Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat .... 19.# — Pf 
vom ten . 19.. Nr. . . des Einnahme= 
buchs für den Monat 19. uoi. 
vom. tten 19. Nr. des Einnahme= 
buchs für den Monat .... 19. M Pf. 
Zusammen ........... m Pf. 
. . zahlen 
Es bleiben somit zu erstatter Si . 
| den tzten. 19 
(Amtsbezeichung. ---·----.--·---.-. 
(Unterschrift) 
Empfangsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag p0ov. Pf., in Worrren 
........................................... MarkPfIstheutegezahltundunterNrdesEinnahmebuchs 
vereinnahmt worden. 
............... , den ten 19 
(Amtsbezeichnung 
(Amtsstempelabdruck) 
(Unterschrit) ........... ......................-.... 
Erstattungsbescheinigung. 
Vorstehender Betrag von .. M Pf.,inWorten..--.-....·.........-..........--......-·-....·,·» 
.................. Mark--........Pf.,istvondetAbschlagszahlungfürdenMonat19..-. 
— Nr. des Einnahmebuchs — abgezogen und dadurch erstattet worden 
.......................................... Amt-L 19. 
(Amtsbezeichnung der Abrechnungsstelle) 
(Unterschritttttt):