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Muster 5. 
(Ausführungsbestimmungen § 12 Abs. 6 0) 
Zescheinigung. 
Die unterzeichnete Behörde bescheinigt hiermit, daß die nachstehenden — mit dem Anspruch auf 
Abgabebefreiung von (Firmnaaa í í , innn. 
zur Beförderung nach dem Ausland verladenen') — Waren, nämlich 
(Bezeichnung der Waren nach Gattung, Menge, Art der Verpackung, Marke und Nummer und sonstigen 
Unterscheidungsmerkmalen) 
mit dem Schiffe mit dem Schiffe. 
von...............................-...-..-.....--..--...--..-...........-. von 
in nach-...................·....-.--.-.-..--....-..--.-.---..-...--.-.--..---·-- 
am.....-.....................-... am...............................................................·.....·... 
eingeführt sind. ausgeführt sind. 
) , den ten. 19 
(Bezeichnung der Behörde) 
(Amtsstempelabdruck) (Unterschriffft)t); 
) Falls nicht zutreffend, zu streichen.