Nr. 76. 1079 
Eingegangen den ten 19 Muster 14. 
Nr. des Anmeldungsbuchs. (Ausführungsbestimmungen 8 55 Abs. 6) 
Nr. . des Einnahmebuchs. 
(Amtsstempelabdruck) 
Anmelung 
zur Entrichtung der Reichsstempelabgabe nach Tarifnummer 3 A von Schuldnern, welche Zinsbogen 
nicht ausgeben (§ 17 Abs. 2 des Reichsstempelgesetzes). 
D Unterzeichnete leg die umseitige Anmeldung zum Zwecke der Entrichtung der 
Reichsstempelabgabe nach Tarifnummer 3 A des Reichsstempelgesetzes vor. " 
den ten 19 
Name (Firma). 
Des Anmeldenden Wohnort (Geschäftlsitzl) 
1 und Wohnung 
Auleitung. 
1. Die Spalten 6 bis W0 find im Falle des § 17 Abs. 2 des Reichsstempelgesetzes nur insoweit auszufüllen, als die 
Angaben nach Inhalt des dem Steneroflichtigen zustehenden Anspruchs gemacht werden können. 
**1 2. Spalte 11 ist nur auszufüllen, wenn der Anspruch des Gläubigers auf künftige Ausfertigung von Schuldver- 
schreibungen nicht auf eine bestimmte Stückelung dieser Schuldverschreibungen gerichtet ist.