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AbgeschlossenfürdenMonat......»—(das Viektekjahkvom«»»·»»·»» bis. )— 
mit einer Gesamtstempelsumme von MA „Pf., in Worten Mark *5*:2 
Der Unteczeichnete versichert die Richtigkett und Vollständigkeit der während des angegebenen Zeitraums 
vorgenommenen Eintragungen.