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Muster 40. 
(Ausführungsbestimmungen § 209) 
Versickerungsstempelhuch 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
für den Monat 19 
für die Zeit vom ten A 19 bis ten 19P 
de............ in 
betreffend.»......... 
(Versicherungszweig) 
a) Dauer der Bet 
S NummerGegenktand, Versicherung, etrag Steuer- 
B egenstand#i der Versiche. #des gezahlten Ent.tz älli 
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 
zusammen. 
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Eintragungen bescheinigt 
..................................... ,den«—1.!19 
(Unterschrift) 
Geprüft und festgesetzt auf den Betrag von M . Pf., in 
Buchstaben . 
Dieser Betrag ist heute eingezahlt und im Einnahmebuch unter Vdcdr. vereinnahmt worden. 
...................................... ,den.........."-"19 
(Amtsbezeichnung) 
(Amtsstempelabdruck) ¾ 
(Unterschrift) 
  
) Nicht Zutreffendes ist zu durchstreichen. 
6#6lo) Der Angabe des Versicherungsgegenstandes bedarf es nur in den Fällen A und C der Tarifnummer 12. 
*“8) Diese angben sind nur insoweit zu machen, als sie zur Berechnung der Abgabe nach Tarifnummer 12 A er- 
forderlich sind.