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Nr. 76. 
Eingegangen den ten 19 Muster 41. 
Nr. des Anmeldungsbuchs (Ausführungsbestimmungen § 211) 
(Amtsstempelabdruck) 
Nachweisung 
der inn. 
über 
is Versicherungsstempelbuch 
die in d.. (Venennung des Geschäftsbuchs oder registerz) *i) füd. 19 
eingetragenen Versicherungen. 
— Betrag 
2 Zahl der nach Tarifnummer 12 
.— Versicherungszweig « abzuführenden Bemerkungen 
der Eintragungen Abgabebeträge 
C! 
· —.-..:-!4--.—ULL——.»-.- 
1 2 8 4 5 
l 
l 
zufammen. 
l 
inBuchstaben 
.................... ,den«-a 19.... 
(Unterschrift)...................................................... . 
GeprüftundfestgefetztaufdenBetragvon Ni., in 
Buchstaben 
Dieser Betrag ist heute eingezahlt und im Einnahmebuch unter Vr. vereinnahmt worden. 
................ ,denL-«19...»». 
(Amtsbezeichnung) 
tempelabdruck) 
4• (Unterschrisfstt)t)t):):tt. 
— — — — 
) Nicht Zutreffendes ist zu durchstreichen. 464