Nr.  16.  126

 

 

 

 

 

 

 

a3rr  bie  verer  4  die  inläudische  Strecke  Abgabepflichtiger
nländischer  In  die  vereinbarte  auf  die  inländische  „  g  htig
—  entfallende  Fracht  (Spaltes,  sind  folgende  nichtBeförderungs-  perunshen
preisanteil  zum  abgabepflichtigen  Beiörberungobree  ae  preis  Fälliger  über  Steuerfreiheit  der
(Spalte  5  hörige  Beträgc  eingerech  (Spalte  8  Steuerbetrag  Sendung  nach  §  3
weniger  weniger  Abs.  1  Nr.  2,  3  des
Spalte  10)  Gesetzes  sowie  Angabe
Spalte  7)  Art  Betrag  der  Belege)
Mark  Fl.  Mark  Pf.  Mark  Pf.  Mark  Pf.  J  —
n  )  10  11  12  13
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Zusammen
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Die  Richtigkeit  und  Vollständigkeit  der  Eintragungen  wird  hiermit  bescheinigt.

,  den  ten  19.
(Unterschrift)
Geprüft  und  festgesetzt  auf  den  Betrag  von  Mark  Pf.,
in  Buchstaben
Dieser  Betrag  ist  heute  eingezahlt  und  im  Einnahmebuch  unter  Nr.  vereinnahmt
  worden.
,  den  ten  19
(Amtsbezeichnung)

(Amtsstempelabdruck)  .
(Unterschrift)