Individualverzeichniß 
der beim Schlusse des Jahres 18 . in Rückstand verbliebenen Einkommenstenern 
vom Dorfe N. (von der Stadt N.) 
  
  
  
  
  
  
. Stand Restbetrag 
Namen 
Kataster- und auf auf 
der Einkommen das laufende Jumma. Rest-Ursache. 
nummer. F frühere Jahre. 
R estanten. derselben. Jahr. 
  
  
Mark Pf. Mark Pf. Mark PPef. 
  
. — — — — —— — — — — 
  
  
  
  
  
  
Jumma 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Daß vorstehend verzeichnete Reste wirklich noch außenstehen und aus den angegebenen 
Ursachen nicht einzubringen gewesen sind, wird hiermit pflichtmäßig versichert. 
N., n 18 
N. N. 
Gemeindevorstand. 
Der Stadtrath. 
N. N. 
Bürgermeister. 
Anmerkung. Ist der Gemeindevorstand oder Bürgermeister zugleich Ortseinnehmer, so ist das Restverzeichniß 
von einem anderen Mitgliede des Gemeinde= oder Stadtraths zu beglaubigen.