Formular II. (Röthliches Papier.) 
Impfschein. 
Impfbezirxkprxr . ... Impfliste 90r. 
r5 , geboren den 18 
wurde am . .. .. . . . . ... 18 zum Male ohne Erfolg geimpft. 
Die Impfung muß im nächsten Jahre wiederholt werden. 
.......... ,am.........18.. 
N.N. 
Arzt (Impfarzt). 
Bemerkung. Das gegenwärtige Formular II kommt für alle diejenigen Fälle, in welchen die Impfung 
wegen Erfolglosigkeit wiederholt werden muß, bei der ersten Impfung (8 1, Ziffer 1 des Impfgesetzes) in An— 
wendung. 
Je nachdem die Impfung zum ersten oder zweiten Male vorgenommen war, ist zwischen den Worten „zum 
. Male“ das Wort „ersten“ oder „zweiten“ einzuschalten. 
Rückseite wie bei Formular J. 
  
  
Formular II. (Grünes Papier.) 
Impfschein (Wiederimpfung). 
Impfbezrrcck. Impfliste NVr. 
..................... ,geborenden.........18, 
wurdeam........... 18..zum..MaleohneCrfolggecmpft 
Die Impfung muß im nächsten Jahre viederholt werden. 
......... ,am.........18. 
N.N. 
Arzt (Impfarzt). 
Bemerkung. Das gegenwärtige Formular II kommt für alle diejenigen Fälle, in welchen die Impfung 
wegen Er rfolxglosigkeit wiederholt werden muß, bei der späteren Impfung (Wiederimpfung, § 1, Ziffer 2 des 
Impfgesetzes) in Anwendung. 
Je nachdem die Impfung zum ersten oder zweiten Male vorgenommen war, ist zwischen den Worten „zum 
.Male“ das Wort „ersten“ oder „zweiten“ einzuschalten. 
Rückseite wie bei Formular I.